Introducción
El cáncer es una de las enfermedades con mayor tasa de mortalidad a
nivel mundial para la cual se han llevado a cabo programas de investigación
desarrollando protocolos y fabricando equipos capaces de depositar una alta
dosis en el tejido enfermo con el menor riesgo posible para el tejido sano.
Una de
las estrategias terapéuticas de mayor uso para combatir este mal es la Radioterapia,
la cual requiere de un equipo multidisciplinario integrado por médicos, físicos
y técnicos entrenados específicamente para administrar los tratamientos, que
cada vez son de mayor complejidad en cuanto a la tecnología a utilizar y su
modo de aplicación.
La Radioterapia, que es una de las tres modalidades terapéuticas para
el tratamiento del cáncer, estará indicada prácticamente en todos los pacientes
oncológicos, en algún momento de la evolución de su enfermedad y el rol del
técnico que maneja los equipos de simulación y tratamiento es clave para el
éxito del mismo, pues es quien está en contacto directo con el paciente y su
familia, cada día durante un período de 5-7 semanas ininterrumpidas.
En el presente trabajo se hace una descripción del rol del Técnico de
Radioterapia, sus capacidades, competencias y equipamiento mínimo necesario con
el cual llevará a cabo su labor.
I. La Radioterapia
La Radioterapia es un tipo
de tratamiento oncológico, que utiliza las radiaciones para eliminar las
células tumorales en la parte del organismo donde se aplique. Las radiaciones
usadas en Radioterapia son parecidas a las utilizadas en Radiología Diagnóstica
o Medicina Nuclear en cuanto al principio de producción, mas no en cuanto a la intensidad
de la energía. Mientras que para Radiología Diagnóstica se utilizan rangos de
energía de 20-150 kV, pudiendo llegar hasta los
500 kV, en Radioterapia se utilizan rangos de energía de 4–18 MeV para fotones
y de 4–16 MeV para electrones.
El mecanismo de acción de
la Radioterapia consiste en actuar sobre el tumor destruyendo las células
malignas e impidiendo así que crezca y se reproduzca. A pesar de que esta
acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales, se toma en cuenta
que los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar
el daño producido en forma tan eficiente como lo hace el tejido normal. Este
fenómeno en los seres vivos, tras la absorción de energía procedente de las
radiaciones, es competencia de la radiobiología a través de la comprensión del
ciclo celular.
Es importante resaltar que
la Radioterapia no es un tratamiento aislado pues deberá ser aplicado, de
acuerdo a consideraciones médicas particulares a cada individuo, en etapas o
protocolos diferentes y según sea la intención, curativa o paliativa. Así,
tenemos que la radioterapia puede ser:
Exclusiva: como única prescripción.
Adyuvante: como complemento de un procedimiento o tratamiento previo (cirugía o QT), aquí diferenciamos la neoadyuvancia cuando es realizada antes de.
Concomitante: aplicada de manera simultánea con QT.
Según la distancia en que
esté ubicada la fuente de radiación con respecto al paciente, se pueden
distinguir dos tipos de tratamiento:
Braquiterapia: la fuente de radiación está en contacto con el área a tratar. Puede ser intracavitaria, intersticial o intraluminal, la frecuencia dependerá de la dosis prescrita y en los casos de baja tasa de dosis, se requiere aislamiento.
Teleterapia o radioterapia externa: la fuente de radiación está a distancia del paciente, como en las unidades de Cobalto, en el Acelerador
Lineal y en las unidades de terapia superficial y orthovoltaje. Utiliza
radiación Gamma, X o e- y son el tipo de tratamiento más común. Los
pacientes acuden diariamente por un período total variable, dependiendo del
problema que estemos tratando y según los protocolos clínicos determinados en
los grandes centros de investigación.
II. Rol del Tecnólogo en
Radiología e Imágenes en Radioterapia
El rol del Tecnólogo en Radiología e
Imágenes, en la especialidad de Radioterapia, es un poco diferente en cuanto a
la intención, uno es diagnóstico y el otro es terapéutico, lo cual implica
grandes cambios en el manejo del paciente y de los equipos.
Los riesgos, obviamente, son mayores,
cuanto mayor es la dosis aplicada; por lo que las consideraciones legales y de
competencia profesional difieren en estos aspectos. Sin embargo, el uso de
radiaciones ionizantes, cualquiera que sea su fin, se fundamenta en un marco
legal común y exige competencias especiales afines.
A. Marco Legal
El marco legal lo compone
una serie de decretos, reglamentos y normas que toman en
cuenta aspectos como Alcance, Definiciones, Requisitos para la Autorización,
Operación y Mantenimiento de los Equipos, Registros, Equipamiento, Dotación de
Personal, Sistemas de Seguridad, Responsabilidades, Calibración, Dosimetría y
QA. De igual forma, determina la comunicación oportuna ante cambios en las
técnicas de tratamiento y simulación, características de los equipos y
correcciones de los procesos. La normativa se compone de los siguientes
documentos:
Reglamento de Protección Radiológica.
Normas Básicas de Protección Radiológica N° 110, pra
Reglamento para la Operación de Equipos de Telecobaltoterapia.
Reglamento para la Operación de Aceleradores Lineales de Electrones para Uso Médico.
Reglamento para la Utilización de Fuentes Radiactivas con Fines Terapéuticos en Aplicaciones de Braquiterapia Intersticial, Superficial e Intracavitaria.
Reglamento para la Planificación, Preparación y
Respuesta a Situaciones de Emergencias Radiológicas.
Gestión de Desechos Radiactivos en Instalaciones Radiactivas.
Norma N° 120 para el Transporte Seguro de Materiales Radiactivos.
Reglamento N° 100 de Notificación, Registro y Licenciamiento de Materiales Radiactivos, Aparatos o Equipos que Generan Radiación Ionizante.
B. Preparación Profesional
El servicio de Radioterapia
lo integran Radioncólogos, Técnicos Radioterapeutas, Físicos Médicos,
Dosimetristas, Ingenieros, Enfermeras, Auxiliares y administrativos en
cantidades suficientes según el volumen de pacientes,
complejidad de los tratamientos y unidades de tratamiento y simulación, de acuerdo a la
legislación nacional y las recomendaciones internacionales.
En el caso de los técnicos, la preparación profesional
en Panamá, se basa en Bachilleres en Ciencias que hayan completado un curso institucional
de año y medio en Radioterapia y cuya idoneidad será expedida por el Consejo
Técnico del MINSA.
La norma internacional, excepto en países de la
región como Chile, Argentina, Brasil y Estados Unidos y países Europeos como
España, donde existe la carrera de Técnico Radioterapeuta con 3½ años de carrera universitaria, determina que deberá poseer:
Título Universitario en Tecnología Médica.
Práctica profesional de 6 meses en una unidad de Radioterapia.
Idoneidad de la Autoridad Reguladora.
C. Responsabilidades
De una forma general se puede decir que la responsabilidad es
supervisar la aplicación de un tratamiento con radiaciones ionizantes,
reproducible en todos sus aspectos y con un margen de error que no sobrepase el
3% al concluir todas las etapas. Además, es responsable de supervisar el
cumplimiento del programa de garantía de calidad en los aspectos técnicos y
operativos, incluyendo pruebas de control de calidad de los equipos, normas de protección
radiológica y protocolos de seguridad, y atender su propia actualización respecto
a nuevos protocolos, tecnologías y seguridad en radioterapia.
En el siguiente cuadro se indica la participación de los miembros del
equipo en cada uno de los procesos con el fin de garantizar ese permisible 3%
de error.
Etapa
|
Proceso
|
Staff
|
Evaluación
Clínica multidisciplinaria: decisión terapéutica |
Historia
Clínica
Informe
Patológico
|
Especialista
Oncólogo Radioncólogo |
Planificación
del Tratamiento de Radioterapia
|
Identificación
tumoral
Determinación
de la modalidad de tratamiento
Cálculos
dosimétricos |
Radioncólogo
Físico Médico
|
Simulación
|
Posicionamiento,
inmovilización y localización Adquisición de imágenes |
Radioncólogo
Radioterapista
Dosimetrista |
Dosimetría
|
Calculo de
dosis en base a extensión tumoral y estructuras y órganos a riesgo |
Radioncólogo
Dosimetrista
Físico Médico
|
Tratamiento
|
Verificación
de los parámetros de tratamiento, identidad del paciente y plan de
tratamiento
Adquisición
de imágenes portal
Aplicación
del tratamiento
Supervisión y
monitoreo
|
Radioncólogo
Radioterapista
Dosimetrista o Físico
Médico
Enfermera Oncóloga
|
Seguimiento
|
Programa de
soporte
|
Radioncólogo
Enfermera
Oncóloga
|
La
comunicación interdepartamental es de vital importancia así como notificar al
médico tratante de cualquier anomalía que se presente en el tratamiento y al
EPR (Encargado de Protección Radiológica) sobre cualquier incidente que se
derive del mal funcionamiento de los equipos, las fuentes o la práctica.
1. Simulación
del Tratamiento
El
objetivo de la simulación es determinar la posición del paciente en la mesa de
tratamiento, confeccionar los inmovilizadores que ayudarán a mantener al
paciente en la misma posición todos los días y obtener las imágenes necesarias
para la planificación del tratamiento. Pasos básicos a seguir serían:
Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, siempre y cuando no sea contraproducente para la efectiva aplicación de la dosis.
Tomar imágenes del área de tratamiento para el paciente, ya sea por el método convencional o por imágenes tomográficas. Es posible encontrar marcadores en el tumor u órgano objetivo, luego de un procedimiento quirúrgico, que nos ayuden a identificar el área a tratar. Estas imágenes serán enviadas a la unidad de planificación vía red o, en caso de procesos manuales, mediante dispositivos de almacenamiento externos.
Marcar el área examinada como guía para los tratamientos diarios. Estas pueden ser hechas con marcadores permanentes o tatuajes.
La duración es de 30
minutos en promedio para simulación por tomografía y un poco más en un
simulador convencional.
Si bien
es cierto que la planificación del tratamiento no es competencia directa del
técnico, es importante resaltar que, de la correcta adquisición de las imágenes
va a depender la precisión con la que se puedan obtener resultados confiables
en la determinación de las estructuras objeto del estudio y el cálculo de la
dosis. Para este proceso se utiliza un sistema planificador el cual genera un plan
de tratamiento que entrega la dosis apropiada al tumor a la vez que minimiza la
dosis a los tejidos circundantes normales. Estos sistemas tienen la capacidad
de utilizar imágenes generadas por CAT, RM y PET/CT que pueden realizarse en el
Departamento de Radiología o en el miso centro oncológico. Mientras más
compleja la técnica de tratamiento, más precisa ha de ser la simulación en
todos sus aspectos.
2. Aplicación
del Tratamiento
Para la
aplicación del Plan de Tratamiento, se seguirán los siguientes pasos:
Verificación comparativa entre la información que está en el sistema y la impresión de los parámetros en el Plan de Tratamiento.
Verificación de firmas autorizadas avalando cada aspecto del Plan de Tratamiento.
Posicionamiento, inmovilización y alineación del paciente en las mismas condiciones que en la fase de simulación, esto es la reproducibilidad. El técnico utiliza para esto los dispositivos de inmovilización, los láseres de alineación, las marcas que le hizo al paciente durante la simulación y las coordenadas fijadas por el plan de tratamiento.
Verificación portal comparativa de los campos de tratamiento. Para esto se requiere un dispositivo de imagen portal, manual o digitalizado y las imágenes DRR (Radiografía Digital Reconstruida) generadas por el sistema planificador.
En caso de que exista,
durante la aplicación del tratamiento se hace una verificación In Vivo de la
dosis entregada.
El
proceso de tratamiento puede durar de 5 a 10 minutos cada día y depende del
protocolo de tratamiento, el diagnóstico y la dosis aplicada. El paciente
recibe tratamiento una vez al día, cinco días a la semana, por 5-7 semanas en
promedio, salvo en casos de protocolos especiales como lo son Irradiación de
Cuerpo Entero, Hiper o Hipo fraccionamiento, Hemostasia o Paliación.
a. Posicionamiento
e Inmovilización
Para colocar al paciente es
importante utilizar dispositivos fáciles de manipular y limpiar y que no lo incomoden
durante el tratamiento. Para este fin se usan inmovilizadores de cabeza y
cuello, extremidades, pelvis y para cualquier otra parte del cuerpo de manera
general. En el posicionamiento se utilizan los láser ubicados en los tres
principales planos del cuarto de tratamiento. Su uso garantiza la
inmovilización y, por tanto, la reproducibilidad del tratamiento, cada día por
los días que este indicado, y son de tipo personalizado. Lo más comunes son:
Láser
Breastboard
Vac-Lock
Máscaras de aquaplast
b. Verificación
Portal y Dosimetría In Vivo
La verificación portal, usualmente
se da mediante imágenes radiográficas manuales o digitales (Imagen Portal) y,
en centros que cuentan con recursos, se incluye la verificación In Vivo. Con
las imágenes portales se asegura la concordancia topográfica de los campos de
tratamiento y con la verificación In Vivo la concordancia en la dosis aplicada
vs dosis calculada.
3. Garantía de
Calidad
Dentro del programa de garantía de
calidad el técnico cumple con ciertos roles específicos a sus funciones como lo
son control de calidad, actualizaciones y seguridad.
a. QC
Los controles de calidad, propios de cada equipo que
opera dentro de la unidad de radioterapia, al igual que la integridad de los
aditamentos, inmovilizadores, compensadores y demás auxiliares, son competencia
del técnico el cual debe notificar fallas, daños o pérdida de los mismos. Según
lo especifican los Manuales de Protocolos y Procedimientos específicos según el
centro de radioterapia, se hacen y registran las pruebas mecánicas y el calentamiento
de los haces de fotones y electrones en el orden indicado por el fabricante y
determinado por los manuales de procedimiento.
b. Actualizaciones
Es importante mantenerse actualizados en cuanto a
tecnología, nuevos protocolos de tratamiento y nuevos equipos que redunden en
beneficio directo del paciente. Cursos, congresos y publicaciones son las fuentes
más comunes de actualización donde el principal componente es la actualización
anual que exige la autoridad competente para refrendar la licencia de operación del centro o unidad de
radioterapia.
c. Seguridad
La seguridad del paciente, de sus familiares, colegas y
del técnico mismo, son prioritarias. Las áreas controladas están dispuestas
como señal inicial y de ahí derivan las acciones a tomar para evitar incidentes
o accidentes y asegurarse que, en caso de ocurrir, la situación estará
controlada para la población en general, en el grado que se requiera. Se hace
necesario verificar entonces:
Existencia y buen estado de dispositivos de seguridad.
Cumplimiento de las normas básicas de protección Radiológica.
Uso adecuado de los equipos y auxiliares.
Manejo correcto de los procesos desde el ingreso de un paciente hasta la conclusión de su tratamiento.
III. Ambiente
físico y equipamiento de una unidad de Radioterapia: descripción y utilización
del equipo
Una unidad de radioterapia requiere áreas específicas para
el tipo de servicio que se brinda. Estas áreas, especialmente las
destinadas a los equipos de simulación, panificación y tratamiento, deben ser
diseñadas en conjunto con el fabricante y toman en cuenta suministro eléctrico,
temperatura ambiental, blindaje y sistemas de emergencia, entre otras
especificaciones.
A. Unidades de Simulación: convencional y CAT
Un
simulador es, básicamente, un equipo de radiología convencional o de tomografía
y las diferencias estriban en la técnica de generar las imágenes.
El simulador convencional
posee las mismas características de movimiento que uno de terapia y que integra, además, los componentes de un
equipo de Rayos X: tubo, consola, pantallas, mesa, etc. Son bidimensionales y
tiene las opciones de fluoroscopía y radiografía por placas. Se define los volúmenes en
funciones de estructuras adyacentes: referencias óseas, medios de contraste o
dispositivos metálicos y la técnica de cálculo es coplanar. Estos elementos
físicos nos permiten:
Desplazar al paciente hasta que el haz del sistema de radioscopia se ubique en el sector del organismo que se desea tratar.
Colocar al paciente a la distancia de tratamiento elegida.
Delimitar el campo de irradiación hasta incluir la zona tumoral, con el margen de seguridad necesario.
En el caso de los tomógrafos, la
versatilidad en la planificación y visualización de las estructuras en 3D,
permite mayor precisión y manejo de las imágenes, la distribución de la dosis y
la reconstrucción. Para una efectiva reproducibilidad, se adapta al tomógrafo
una superficie plana y al cuarto un juego de láser en las
paredes alineados y ubicados igual que en el cuarto de tratamiento, alineados
con el isocentro del equipo.
Ya sea una u otra opción, la intención final es lograr:
Registrar en la piel puntos de referencia para repetición de la ubicación en el equipo de tratamiento, utilizando láseres lineales.
Obtener imagenes en estricta posición de tratamiento para documentar, seguir y comparar los efectos del tratamiento sobre el tumor.
Reducir la radiación en zonas no comprometidas o de escasa tolerancia hacia la irradiación (globo ocular, médula, riñones, ovario, etc.)
Dar seguimiento de la evolución tumoral para sucesivas reducciones de los campos de irradiación.
Diseñar protecciones plomadas en tratamientos altamente complejos como "mantos" en la enfermedad de Hodgkin y tumores de cabeza y
cuello.
B. Unidad de Planificación: TPS
Es la unidad donde se realizan los cálculos de la dosis y,
aunque no forma parte de las responsabilidades del técnico, es parte integral
del proceso de planificación y adquisición de imágenes, información que luego
pasara a las consolas de tratamiento para su ejecución. Conocer
sobre el funcionamiento de esta unidad es recomendable para un técnico que
desea saber algo más que solo apretar botones y seguir indicaciones.
Es un área sistematizada donde
se determinan los volúmenes a irradiar, el protocolo de tratamiento y la
distribución de la dosis.
C.
Unidades anexas: Taller de moldes e
Inmovilizadores
En estas unidades se confeccionan aditamentos especiales y
personalizados para modificar, atenuar y delimitar el área de tratamiento y
reproducir la posición del paciente, según lo calculado en las unidades de
simulación y planificación.
En el taller de moldes se fabrican bloques de cerroben,
compensadores de parafina y bolus y se requiere buena ventilación y un adecuado
espacio de almacenamiento.
Los aditamentos de inmovilización
requieren de una camilla o superficie plana adecuada y otros equipos para su
confección como bombas de vacío y calentadores de agua. Esta inmovilización es
realizada, en algunos centros, dentro del simulador o del cuarto de tratamiento
según la disponibilidad de espacio y es realizado bien por técnicos asignados específicamente
al taller o el técnico asignado al proceso de simulación.
D. Unidades de Tratamiento
En estas unidades se conjugan los procesos anteriores toda
vez que se posiciona, inmoviliza y trata al paciente oncológico, según la
información que llega desde la estación del TPS. Incluye el cuarto de
tratamiento y el área de control y son clasificadas como áreas de acceso
controlado o restringido. Según
la modalidad de tratamiento se clasifican en Teleterapia y Braquiterapia. En todos los casos se requiere un blindaje el cual varía
según la intensidad del equipo, sin embargo, los requerimientos de personal
calificado y multidisciplinario y los procedimientos de simulación,
planificación y tratamiento son similares. Así tenemos:
1. Teleterapia: Bomba de Cobalto, Acelerador Lineal,
Terapia Superficial y Orthovoltaje
De acuerdo a
la energía y al tipo de fuente de radiación, así mismo se determina qué tipo de
patologías serán tratadas en cada equipo.
Bomba
de Cobalto
Es un equipo que utiliza radiaciones beta y gamma
emitidas por una fuente de Co60. La vida media del cobalto es de
5.27 años, su actividad puede variar entre 4,000 y 10,000 Ci (por lo que debe ser cambiada cada cierto
tiempo) y su energía es de ±1.6 MeV.
Su principio de funcionamiento es una fuente radioactiva
ubicada en el cabezal del equipo la cual es expuesta cuando se acciona el
dispositivo desde la consola de tratamiento. Su aplicación es
la misma de cualquier equipo de Teleterapia, tratar neoplasias malignas, sus
efectos secundarios son un poco mayores que con el Acelerador Lineal debido a
la baja tasa de dosis y los riesgos de un accidente por la radiación no deseada
es considerable frente al 0% de incidencia con un Acelerador Lineal y por la
probabilidad de movimiento del paciente debido a sus tiempos de tratamiento que
son mayores que en un Acelerador Lineal y aumentan con el decaimiento de la
fuente.
Acelerador Lineal
Son
utilizados desde finales de los años 70 y, a diferencia de las bombas de
cobalto, generan la radiación por medio de electricidad, por lo que su
operación es más segura, dado que no emiten radiación cuando no están en funcionamiento.
Pueden generar
diferentes intensidades de radiación, lo que disminuye los efectos secundarios.
Cuentan con un sistema que permite proteger órganos (colimador multihojas) y
darle forma al haz de radiación de acuerdo al volumen que se tenga que tratar,
sin necesidad de fabricar las pesadas e incomodas protecciones. Esta es una
característica que no tienen los equipos de cobaltoterapia.
Otra
modalidad integrada es la del modo de electrones que permite tratar lesiones
tan superficiales como queloides y basocelulares, lo cual no se puede realizar
con bombas de cobalto, y que son de utilidad en centros que no cuentan con unidades
dedicadas de terapia superficial y orthovoltaje.
Su
mecanismo de acción es similar al de un equipo de rayos X convencional con
algunas diferencias básicas como:
Dos cámaras de ionización, comparativas e independientes.
Dos colimadores, primario y secundario (apertura asimétrica).
Deflectación del haz antes de salir.
Cuñas dinámicas.
Mayor energía (4-25 MeV).
Movimientos completos de gantry y mesa.
Colimadores Multihojas.
Terapia Superficial y
Orthovoltaje
Son unidades
que utilizan rayos X de baja energía (pocos miles de voltios) que no tienen capacidad
de penetrar en la profundidad de los tejidos, por lo cual están indicadas en
patologías superficiales como cicatriz queloides y tumores de la piel,
principalmente. Las características de cada unidad se generalizan en el
siguiente cuadro:
Terapia Superficial
|
Orthovoltaje
|
40- 120 kVp
|
150-400 kVp
|
Pequeñas lesiones en la piel
|
Lesiones en la piel y
metástasis óseas
|
Tamaño del aplicador <
7cm
|
Aplicadores o diafragma
(colimador secundario)
|
DFP < 30 cm
|
30-60 cm
|
Calidad del Haz (HVL) 0.5-8
mm de Al
|
Calidad del Haz (HVL) 0.2-5
mm de Cu
|
2.
Braquiterapia:
LDR (manual y remota) y HDR (afterloading remota)
La braquiterapia es la implantación de material
radioactivo directamente en el sitio a tratar y se utiliza, generalmente, como
complemento de otras modalidades de tratamiento.
El curso total se administra en una sesión que dura de 3-5
días en aislamiento cuando es de aplicación manual y de 2-3 en el lapso de 2-3
sesiones cuando es de aplicación diferida o afterloading. Cualquiera que sea su
método de aplicación y la tasa de dosis, la dosimetría, la inserción de
aplicadores y los resultados a nivel tumoral son similares requiriendo, en
ambos casos, anestesia total.
Sin embargo, hay que recalcar que el personal
involucrado es más especializado y enfrenta mayores riesgos, los controles de
calidad y seguridad son más estrictos y las ventajas son mayores, cuanto mayor
es la tasa de dosis.
Conclusiones
El rol del
Técnico de Radioterapia, sea su formación inicial Técnico en Radiología e
Imágenes o directamente Radioterapista, va más allá que solo atender al paciente.
Exige
conocimientos amplios en Protección Radiológica, blindaje, seguridad,
patologías, manejo del paciente y distribución de dosis, así como los riesgos
inherentes al desempeño de la profesión.
A pesar de
que, en apariencia, su riesgo a la exposición es mayor, también lo es que están
más protegidos contra los efectos adversos de las radiaciones ionizantes, de
las fuentes generadoras de radiación y de sus efectos potenciales. Sin embargo,
la ocurrencia de incidentes por negligencia u omisión, son de resultados
nefastos y pueden causar daños irreversibles, dada la alta tasa de energía
utilizada en cada sesión.
Las
bondades estriban en el contacto diario con los pacientes con quienes se crea
un lazo diferente a cuando el paciente acude a realizarse un examen único, pero
la intención final, sea cual sea el área de desempeño, llámese diagnóstico o
terapéutico, requiere de ambos profesionales compromiso y responsabilidad.